Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

                             Согласие 

                на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) _______________

____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

даю свое согласие Управлению по архитектуре и градостроительству

администрации МО "Кошехабльский район"на обработку своих

персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, с целью получения муниципальной

услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N п/п	Персональные данные	Согласие
		Да	Нет
1. Общая информация
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Год, месяц, дата и место рождения
5	Адрес места жительства
6	Адрес (местоположение) объекта переустройства и перепланировки

Настоящее согласие действует _______________________________________

                                             (срок)

    Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на

обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом

оператора.

    В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на

обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить

обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в

срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного

отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить

субъекта персональных данных.

____________________________________________________________________

               (Подпись субъекта персональных данных)

"____"_____________ 20 ___ г.