Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

                                     В _____________________________

                                       (наименование органа местного

                                               самоуправления

                                     _______________________________

                                       муниципального образования)

                             Заявление

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                  помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                  лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                   представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

                                         Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

              квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                         перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

___________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _________ 20 __ г. по "__"_______ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

    обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-

строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им органа для

проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма

от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________________

    * Подписи ставятся в присутствии должностного лица,

принимающего документы. В ином случае представляется оформленное

в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,

с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная

                            копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)             (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)             (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)             (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)             (подпись заявителя)      (расшифровка

                                                подписи заявителя)

________________________

    * При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов "__" ________________ 20 __ г. N _______________

Расписку получил "__" ________________ 20 __ г. ___________________

                                                (подпись заявителя)

___________________ _________________________ ___________________

    должность        Ф.И.О. должностного лица,     (подпись)

                       принявшего заявление