Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о Памятном знаке
"Государственный Совет - Хасэ
Республики Адыгея. 25 лет"

Представляется к награждению Памятным знаком "Государственный Совет - Хасэ Республики Адыгея. 25 лет"
Наградной лист
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Должность, место работы, службы ___________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Год, месяц, число и место рождения__________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Образование, какое учебное заведение окончил, когда, специальность по образованию _______________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание______________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Какими государственными и (или) ведомственными наградами награжден(а) и дата награждения _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы __________ Стаж работы в трудовом коллективе ___________
8. Домашний адрес __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
Месяц, год		Должность и полное наименование места работы
поступления	ухода
"___" __________ 20___ года			(Подпись руководителя)