Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО "Красногвардейский район"
от 22.03.2017 г. N 147

Приложение N 17
к административному регламенту

Утверждаю: 1-й зам. главы администрации МО "Красногвардейский район", Председатель комиссии по опеке, попечительству, а также патронажу при администрации МО "Красногвардейский район"

М.П.

"

"

20

г.

Отчет опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и управлении этим имуществом за отчетный период с "___" ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.

Опекун

,

(ф.и.о.)

проживающий по адресу:

(почтовый индекс, полный адрес)

Документ, удостоверяющий личность,

(вид документа)

серия

номер

кем и когда выдан документ

Дата рождения

Место рождения

Телефоны: домашний

рабочий

Место работы, должность

Подопечный

,,

(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)

проживающий по адресу:

(почтовый индекс, полный адрес)

Опека установлена

(наименование органа опеки и попечительства)

(дата и номер акта органа опеки и попечительства)

1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина

1.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Основные приобретения*

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

Сведения о государственной регистрации прав на имущество

1

2

3

4

5

6

1.

Земельные участки** 1) 2) 3)

2.

Жилые дома: 1) 2) 3)

3.

Квартиры: 1) 2) 3)

4.

Дачи: 1) 2) 3)

5.

Гаражи: 1) 2) 3)

6.

Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта. ** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

1.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Основание приобретения*

Место регистрации

1

2

3

4

1.

Автомобили: 1) 2)

2.

Иные транспортные средства 1) 2) 3)

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес кредитной организации

Вид и валюта счета*

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете** (тыс. рублей)

Процентная ставка по вкладам

1

2

3

4

5

6

7

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. ** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

1.4. Ценные бумаги

1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации*

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал** (тыс. рублей)

Доля участия (процентов)

Наименование и дата документа - основания долевого участия***

1

2

3

4

5

6

* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие). ** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода. *** Указывается основание долевого участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги*

Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. рублей)

Количество (штук)

Общая стоимость** (тыс. рублей)

1

2

3

4

5

6

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1. ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п

Вид имущества

Изменение состава имущества*

Примечание**

1

2

3

4

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина, подтвержденные соответствующими документами. ** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п

Вид дохода

Величина дохода (тыс. рублей)

1.

Алименты

2.

Пенсия

3.

Пособия и иные социальные выплаты

4.

Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение

5.

Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу

6.

Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства

7.

Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2)

8.

Итого

* В случае если отчет заполняется опекуном - близким родственником, выразившим желание стать опекуном, из числа лиц, указанных в пункте 4.1 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан", пункты 2 и 3 сведений о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина не заполняются.

4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п

Наименование имущества

Место нахождения (адрес)

Величина дохода (тыс. рублей)

Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния*

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет**

1

2

3

4

5

6

1.

Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств

2.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

3.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

4.

Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)

5.

Итого

* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина. ** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.

5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п

Вид расходов

Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей)

1.

Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях: 1) 2)

2.

Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2)

3.

Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина: 1) 2)

4.

Прочие расходы* 1) 2)

5.

Итого

* Указываются сведения о произведенных за счет средств подопечного расходах на питание, предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые нужды.

6. Сведения об оплате налогов на имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п

Вид налога

Дата уплаты

Наименование, номер и дата платежного документа

1

2

3

4

К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 1.1 - 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 - 6, на __________ листах.

Опекун

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Управляющий делами администрации района

А.А. Катбамбетов