Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО "Красногвардейский район"
от 22.03.2017 г. N 147

Приложение N 20
к административному регламенту

Медицинское заключение совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина
1. Выдана
(наименование и адрес учреждения, выдавшего заключение)
2. Наименования учреждения, организации, куда предоставляется справка Комиссия по опеке, попечительству, а также патронажу в отношении отдельных категорий совершеннолетних граждан при администрации МО "Красногвардейский район"
Ф.И.О.
Дата рождения
Домашний адрес
NN	Специалист					Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1.	Терапевт					Выявлено Не выявлено
2.	Инфекционист					Выявлено Не выявлено
3.	Дерматовенеролог					Выявлено Не выявлено
4.	Фтизиатр					Выявлено Не выявлено
5.	Нев