Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО "Красногвардейский район"
от 22.03.2017 г. N 147

Приложение N 20
к административному регламенту

Медицинское заключение совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина
1. Выдана
(наименование и адрес учреждения, выдавшего заключение)
2. Наименования учреждения, организации, куда предоставляется справка Комиссия по опеке, попечительству, а также патронажу в отношении отдельных категорий совершеннолетних граждан при администрации МО "Красногвардейский район"
Ф.И.О.
Дата рождения
Домашний адрес
NN	Специалист					Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1.	Терапевт					Выявлено Не выявлено
2.	Инфекционист					Выявлено Не выявлено
3.	Дерматовенеролог					Выявлено Не выявлено
4.	Фтизиатр					Выявлено Не выявлено
5.	Невропатолог					Выявлено Не выявлено
6.	Онколог					Выявлено Не выявлено
7.	Психиатр					Выявлено Не выявлено
8.	Нарколог					Выявлено Не выявлено
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

Управляющий делами администрации района

А.А. Катбамбетов