Приложение 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных в администрации муниципального образования "Победенское сельское поселение"

Приложение 3
к административному регламентупредоставления муниципальной
услуги "Оформление приема в
муниципальную собственность
имущества по договору
безвозмездной передачи"

                           Согласие субъекта персональных данных на обработку 

                      персональных данных в администрации муниципального образования 

                                     "Победенское сельское поселение"

Я, ____________________________________________________________________________,

                                  (Фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность)

____________________________________________________________________,

             (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу:

______________________________________________________________________,

                          (указать адрес проживания)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ О персональных данных"

в целях ____________________________________________________________________________,

                              (указать цель обработки персональных данных)

даю согласие _____________________________________________________________________________

                       (указать наименование структурного подразделения)

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

                          (указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с Правилами обработки персональных данных в администрации муниципального образования "Победенское сельское поселение", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

____________/_____________

   (дата)      (подпись)

Письменное согласие субъекта персональных данных получил (а):

____________________________________________________________________________

(должность)          (подпись)                     (Ф.И.О.)

_______________________________

                (дата)