Приложение N 6. Разрешение на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Победенское сельское поселение"

Приложение N 6
к административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача
разрешения на перемещение отходов
строительства, сноса зданий и сооружений,
в том числе грунтов" на территории
муниципального образования
"Победенское сельское поселение"

Разрешение

N

на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Победенское сельское поселение"

Срок действия разрешения

с

по

Объем

куб. м

Адрес объекта отправителя

Подрядчик

Производитель работ

Заказчик

Адрес объекта получателя

Основание

Подрядчик

Заказчик

Категория грунта

Плечо перевозки

км

Экологическое состояние

Отправитель

Получатель

Объем фактически отправленного грунта (отправленных отходов)

Объем фактически полученного грунта (отправленных отходов)

куб. м

куб. м

М.П.

М.П.

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

Выдал разрешение

Закрыл разрешение

Подпись ответственного лица отдела ЖКХ и земельно-имущественных отношений администрации муниципального образования "Победенское сельское поселение".

Подпись ответственного лица отдела ЖКХ и земельно-имущественных отношений администрации муниципального образования "Победенское сельское поселение".

М.П.

М.П.

Отметка о регистрации

Отметка о регистрации

Дата

М.П.

Дата

М.П.

Наименование проекта:

Рекомендуемый маршрут движения транспорта:

Сроки проведения работ

с

по