Приложение N 5. Анкета для оформления допуска к государственной тайне

Приложение N 5
к Положению о порядке
проведения конкурса по
отбору кандидатов для замещения
должности Главы
муниципального образования
"Тульское сельское поселение"
и выборов Главы
муниципального образования
"Тульское сельское поселение"
по результатам конкурса

                                       Анкета

                               (заполняется собственноручно)

                                                                   Место

1. Фамилия _________________________________                        для

Имя _____________________________________                        фотографии

Отчество ________________________________                        (4 см х 6 см)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних

учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.)*.

*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее

дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской

деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента

(договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с

указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных

и смешанных фирмах или их представительствах).

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители,

усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о

том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей

(в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень

родства, период проживания за границей: _______________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

18.Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных

органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной

 тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в

оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы

безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ____________ 20___ г. Подпись _____________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

_________________ _________________________________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия работника

                               кадрового подразделения)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

_________________ ________________________________________________

     (подпись)                 (инициалы, фамилия работника

                              режимно-секретного подразделения)

"___" _____________ 20___ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные

листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке,

установленном для заверения анкеты.