Приложение N 23. Подписной лист при сборе подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата

Приложение N 23
к Положению о порядке
проведения конкурса по
отбору кандидатов для замещения
должности Главы
муниципального образования
"Тульское сельское поселение"
и выборов Главы
муниципального образования
"Тульское сельское поселение"
по результатам конкурса

                                      Подписной лист

В поддержку кандидата для замещения должности главы муниципального образования

"Тульское сельское поселение" <*>

"____" _______________ 20___ года

(дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение

_______________________________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы муниципального образования "Тульское сельское поселение"

гражданина _______________ _____________________________________________________________

             (гражданство)                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________________,

                                            (дата рождения )

работающего___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

_______________________________________________________________________________________

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

- сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________________________________.

                            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________

                            ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                            серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                                        органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                  и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость,

в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.

Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной

политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не

воспроизводиться.