Приложение 2. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

                                                    Руководителю ___________________________

                                                                (наименование учреждения)

                                                                 ________________________________

                                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                                                 ______________________________

                                                                            (ФИО родителя)

                                                                 ________________________________

                                                                 дом. адрес _______________________

                                                                 ___________________________

                                                                 дом. телефон _____________________

                                                                 сот. телефон_____________________

                                           Заявление

Прошу принять моего сына / дочь __________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

в детский оздоровительный лагерь с дневным пребыванием с 2 (3)-разовым

питанием с ______по ________20__ года.

Дата рождения _______________________ Школа _______ Класс ____________

Родители:

Фамилия____________________________ имя _______________________ отчество

_______________________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Должность________________________________________________

рабочий тел:___________________

Статус семьи - нужное подчеркнуть:

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля;

 дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учёте в КДН; дети вынужденных переселенцев;

дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

Дата ____________________ Подпись _______________________

Приложения к заявлению:

1. Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) с указанием места

регистрации.

2.Копия свидетельства о рождении или паспорта ребёнка.

3.Медицинская справка о состоянии здоровья ребёнка.

4. Копия документа, подтверждающего льготную категорию (при наличии).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение) персональных данных

_______________________________________________________________________

Дата____________________ Подпись___________________