Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет на имя главы муниципального образования "Яблоновское городское поселение"

Приложение N 1
к Положению о пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Яблоновское городское поселение"

                                      Главе муниципального образования

                                     "Яблоновское городское поселение"

                                  ____________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

                                  от _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  (адрес места постоянного проживания)

                                  ____________________________________

                                тел.: ________________________________

                                  ____________________________________

Заявление

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Яблоновское городское поселение" "О пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Яблоновское городское поселение" прошу назначить мне (указать нужное):

    1) ____________________________ пенсию за выслугу лет,

         (назначить, пересчитать)

    2) _______________________________ выплату пенсии за выслугу лет,

(приостановить, восстановить, продлить, прекратить)

по основаниям, предусмотренным _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего

среднемесячного заработка по должности _____________________________

_________________________________ на "___" ____________________ года

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности,

должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы,

либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным

законом "О страховых пенсиях" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в администрацию муниципального образования "Яблоновское городское поселение в течение 5 дней со дня их наступления.

Выплату пенсии прошу производить (выбрать нужное):

через организацию почтовой связи по месту_____________________________

                                          (регистрации, фактического

                                                 проживания)

по адресу: _________________________________________________________

через кредитное учреждение _________________________________________

на счёт_____________________________________________________________

"___" ______________ года _______________ ______________________

                             (подпись)     (фамилия и инициалы)

Заявление принято "___" __________ 20__г. и зарегистрировано под N___

должностное лицо администрации муниципального образования

"Яблоновское городское поселение" ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество и подпись)