Приложение 1. Заявление на бесплатное предоставление земельных участков в собственность многодетным семьям для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к Административному регламенту

                                  Куда _____________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, в том числе

                                       ранее имевшиеся, с указанием

                                           даты их изменений)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес регистрации: _______________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес проживания: ________________

                                  __________________________________

                                  контактный телефон: ______________

                                  __________________________________

                                  адрес электронной почты: _________

                                  __________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                      (вид, данные документа)

                                  __________________________________

                             Заявление

    Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок,

 расположенный на территории _______________________________________

                               (наименование населенного пункта)

Муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение" Кошехабльского района Республики Адыгея

для _______________________________________________________________.

         (индивидуального жилищного строительства, для ведения

        личного подсобного хозяйства, для дачного строительства

              и ведения дачного хозяйства, садоводства и

                    огородничества - нужное указать)

    Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося(-щейся)

в жилом помещении в _______________________________________________.

                    (наименование органа местного самоуправления

                     муниципального образования Республики Адыгея,

                     в котором гражданин состоит на учете в качестве

                     нуждающегося в жилом помещении, - заполняется

                      в случае подачи заявления о предоставлении

                        земельного участка для индивидуального

                                жилищного строительства)

Подтверждаю, что после 17.06.2011 - даты вступления в законную силу Федерального закона от 14 июня 2011 года N 138-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность.

Сведения о детях:

1._________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________

         (адрес регистрации (проживания), гражданство)

2._________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (адрес регистрации (проживания), гражданство)

3._________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (адрес регистрации (проживания), гражданство)

4._________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (адрес регистрации (проживания), гражданство)

К заявлению прилагаю:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

7._________________________________________________________________

8._________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________ ,

                  (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить):

/-\ прошу направить по почтовому адресу: ____________________

\-/ _________________________________________________________

/-\ прошу направить по адресу электронной почты: _____________

\-/ _________________________________________________________

/-\ получу лично.

\-/

"___" ________________ 20 __ г. ______________________

                                 (подпись заявителя)