Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития и торговли Республики Адыгея от 10 июля 2017 г. N 161-п настоящее приложение изложено в новой редакции

Приложение N 4
к Административному Регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и
торговли Республики Адыгея
государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции
(с изменениями от 10 июля 2017 г.)

                              Заявление

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-

               правовая форма юридического лица (организации)

____________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________

Телефоны ___________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

уведомляет о _______________________________________________________

                (указывается причина, повлекшая необходимость

             переоформления лицензии: реорганизация, изменение

____________________________________________________________________

наименования организации (без ее реорганизации), изменение места ее

                  нахождения, изменение мест

____________________________________________________________________

   нахождения обособленных подразделений, окончание срока аренды

               стационарного торгового объекта,

____________________________________________________________________

  используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности,

                     изменение иных указанных

____________________________________________________________________

              в лицензии сведений, утрата лицензии)

_______________________________________________________________