Приложение N 2. Заявление народного дружинника

Приложение N 2
к Положению о добровольной народной
дружине в органе местного самоуправления

                                    В ______________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                    ________________________________

                                    от _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                    паспорт: серия _______ N _______

                                    выдан __________________________

                                    _______________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                             Заявление

Прошу выдать удостоверение народного дружинника для участия в охране общественного порядка. Неснятую и непогашенную судимость не имею, уголовное преследование в отношении меня не осуществляется, ранее осужден за умышленные преступления не был, в перечень физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" не включен, решение суда, вступившее в законную силу, которым установлено, что в моих действиях содержатся признаки экстремистской деятельности, не выносилось, психическими расстройствами не страдаю, на учете в наркологическом диспансере с диагнозами "наркомания" и "алкоголизм" не стою, по решению суда, вступившему в законную силу, недееспособным и ограниченно дееспособным не признавался, административному наказанию за совершенные административные правонарушения в судебном порядке неоднократно в течение года, предшествовавшего дню принятия в народную дружину, не подвергался, гражданство (подданство) иностранного государства не имею.

Дата                          ______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)