Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Адыгея
от 17 мая 2017 г. N 91

"Приложение N 1
к Порядку

                                   В Министерство сельского хозяйства

                                   Республики Адыгея

                                   г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                            Заявление 

                на предоставление субсидии

Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея от

 ______________ 20 ___ г. N _______ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

                     (наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

             (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс __________ , адрес электронной почты ______________

4. ИНН _____________________

    Настоящим подтверждаю:

    - достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;.

    - не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство

или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления

информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении

таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

    - отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства;

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных

сведений и документов предупрежден.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидий;

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии

по формам, утвержденным Министерством сельского хозяйства Российской

Федерации и в сроки, установленные Министерством сельского хозяйства

Республики.

Руководитель

"________" ______________ 20 _____ г.

М.П."