Приложение. Акт обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения МО "Гиагинский район"

Приложение
к Положению "О комиссии по обследованию
технического состояния автомобильных
дорог общего пользования местного
значения МО "Гиагинский район"

                              Акт 

    обследования технического состояния автомобильных дорог 

   общего пользования местного значения МО "Гиагинский район"

ст. Гиагинская                          "____" _____________ 2017 г.

Комиссия, действующая на основании

____________________________________________________________________

       (номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

в составе:

Председатель:

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

заместитель председателя:

____________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя и отчество

               заместителя председателя Комиссии)

секретарь Комиссии:

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя и отчество секретаря комиссии)

члены Комиссии:

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по результатам обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения МО "Гиагинский район" выявлено следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение Комиссии:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Особые мнения членов Комиссии:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Председатель Комиссии _______________ / _________________________

                        (подпись)            (Фамилия И.О.)

Заместитель председателя Комиссии ____________ / ___________________

                                    (подпись)      (Фамилия И.О.)

Секретарь Комиссии _______________ / _________________________

                      (подпись)          (Фамилия И.О.)

Члены Комиссии: _______________ / _________________________

                  (подпись)           (Фамилия И.О.)