VII. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи (услуг), предоставляемой в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях

VII. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи (услуг), предоставляемой в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях

7.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены следующие способы оплаты:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованным в Республике Адыгея, используются тарифы за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Единицами объема медицинской помощи при оказании первичной медико-санитарной помощи, финансируемой по подушевому нормативу установлены:

а) посещение с профилактической и иными целями (посещение центров здоровья, посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов), за исключением посещений при проведении профилактических мероприятий (диспансеризации и медицинских осмотров);

б) обращение в связи с заболеванием (законченный случай).

в) посещение в связи с заболеванием.

Тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций, включенных в один уровень оказания медицинской помощи.

7.2. Финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, а также видов расходов, не включенных в подушевой норматив, осуществляется за единицу объема медицинской помощи.

7.3. ТФОМС РА ежемесячно рассчитывает подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и доводит до сведения медицинских организаций и страховой медицинской организации до 1 числа месяца, следующего за расчетным.

Страховая медицинская организация до 20 числа месяца, за который осуществляется расчет, предоставляет ТФОМС РА информацию о численности лиц, прикрепившихся к медицинской организации на 1 число месяца, за который осуществляется расчет.

Суммы, указанные в счетах, предъявленных медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц и реестр счетов за единицу объема медицинской помощи совпадать не должны. Контроль соответствия сумм счетов на оплату и реестров счетов не проводится.

Оплата счетов осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в действующей редакции). По результатам контроля удерживаются суммы, отложенные или не подлежащие оплате, по утвержденным тарифам посещения с профилактической и иными целями, посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме, посещение и обращение в связи с заболеванием (законченный случай)".

7.4. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату услуг магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии;

- расходы на стоматологическую медицинскую помощь.

7.5. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

7.6. В рамках проведения мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты за посещение (обращение):

за посещение с целью профилактических медицинских осмотров населения в возрасте 18 лет и старше;

с целью медицинских осмотров несовершеннолетних:

- за законченный случай первого этапа проведения профилактических и предварительных медицинских осмотров;

- за посещение при проведении второго этапа профилактических и предварительных медицинских осмотров;

- за посещение при проведении периодических медицинских осмотров;

с целью проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения:

- за законченный случай первого этапа диспансеризации;

- за посещение при проведении второго этапа диспансеризации;

- за законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку попечительство), в приемную или патронатную семью.

7.7. При формировании счетов и реестров счетов медицинскими организациями используются коды медицинских услуг по тем видам медицинской деятельности и специальностям, по которым оказывается помощь в медицинской организации в соответствии с действующей лицензией (лицензиями).

7.8. Для учета случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и формирования счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или Территориального фонда ОМС Республики Адыгея используются сведения из "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".

7.9. Информация о каждом посещении, сделанном пациентом к врачу в поликлинику (или врачом к больному на дому), фиксируется в соответствующей медицинской документации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 12.09.2013 N 831 "О внедрении временного Порядка заполнения медицинской документации в государственных учреждениях здравоохранения Республики Адыгея".

Записи лечащих врачей, врачей - консультантов в первичной медицинской документации оформляются последовательно в хронологическом порядке. В случаях оформления заключений врачей-специалистов на фирменных бланках, последние также фиксируются в медицинской документации в соответствии с хронологией лечебно-диагностического процесса.

7.10. Посещения (в том числе и консультативные), сделанные в течение дня пациентом к одному и тому же врачу-специалисту или к разным врачам одной специальности, учитываются как одно посещение.

7.11. Консультативное посещение - случай поликлинического обслуживания, выполненный по направлению лечащего врача к врачу-специалисту по поводу:

- уточнения диагноза при сложной патологии;

- с целью коррекции лечения в трудных для курации случаях,

- необходимость углубленного обследования, проведение которого невозможно в условиях направляющей медицинской организации;

- отсутствие эффекта от лечения,

- отсутствие возможности проведения лечения в соответствии со стандартами, протоколами лечения, методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом Российской Федерации, в условиях направляющей медицинской организации,

- подтверждение наличия у пациента заболевания и (или) состояния, требующего применения высокотехнологичной медицинской помощи;

- конфликтная ситуация;

По завершению приема пациенту выдается на руки "Заключение консультанта", содержащее необходимую для лечащего врача информацию.

Оплата за консультативный прием, производится по тарифам, установленным Тарифным соглашением, при наличии направления на консультацию (диагностическое исследование) и выставлении в счете не более двух посещений при проведении консультации и одного посещения при проведении диагностического исследования в течении 30 календарных дней.

Оплата телемедицинских консультаций осуществляется по тарифу за 1 проведенную консультацию, установленному Тарифным соглашением. При проведении телемедицинских консультаций в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре или дневном стационаре не являются пересечением.

7.12. Оплата проведения услуг по магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии производится по тарифу за 1 исследование, установленного Тарифным соглашением.

Не подлежат оплате случаи проведения вышеперечисленных услуг в период лечения в стационарных условиях медицинской организации, осуществляющей предоставление услуг данной категории.

7.13. Однократный прием врачей в поликлиниках по поводу заболеваний оплачивается по стоимости посещения по поводу заболевания.

7.14. Работа врачебных комиссий не оформляется отдельными медицинскими услугами, так как эти расходы уже учтены в тарифах профильных посещений.

7.15. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях сроки лечения у врачей разных специальностей могут пересекаться.

7.16. Все посещения с профилактической целью должны отражаться обязательно врачебной записью в полном объеме в первичной медицинской документации.

7.17. Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание и направил пациента к соответствующему специалисту для установления диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью.

7.18. Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения в амбулаторных условиях у врача одной специальности с кратностью не менее 2-х посещений по поводу одного заболевания, относящегося к одному классу МКБ-10.

Случай лечения (обращение) длительностью 3 и менее календарных дней не является законченным случаем.

В рамках одного обращения не допускается выставление отдельных счетов за каждое посещение.

7.19. Проведение диспансерного наблюдения в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. Единицей объема оказанной медицинской помощи является обращение, включающее в себя диспансерное наблюдение пациента в течение месяца. Установление тарифа на проведение диспансерного наблюдения пациента осуществляется исходя из кратности рекомендованных при данной патологии посещений врачей и диагностических исследований, в том числе с применением дистанционных технологий получения информации о функциональных и биохимических показателях состояния пациентов. Среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении по специальностям приведены в Таблице N 7.

Кратность посещений по поводу заболеваний по основным специальностям

Таблица N 7

Специальности	Среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении
1	2
Кардиология и ревматология	3,1
Педиатрия	2,8
Терапия	2,7
Эндокринология	2,5
Аллергология	2,6
Неврология	2,9
Инфекционные болезни	2,4
Хирургия	3,0
Урология	2,6
Акушерство-гинекология	3,8
Оториноларингология	4,1
Офтальмология	3,8
Дерматология	4,2
Итого:	2,9

7.20. Посещения, связанные с возникновением у пациента заболевания, относящегося к другому классу МКБ-10 в период лечения предыдущего и не являющегося его осложнением, считается новым случаем оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

7.21. При формировании реестров счетов за отчетный период медицинская организация учитывает законченные случаи оказания медицинской помощи на момент формирования реестров счетов, включающие все посещения к ним относящиеся и единичные посещения с лечебной или профилактической (иной) целью. Случай оказания медицинской помощи, не законченный на дату окончания отчетного месяца формирования реестров счетов оказанных медицинских услуг, учитывается при формировании счетов в следующем отчетном периоде. Если случай оказания медицинской помощи длительный (при таких заболеваниях как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, травматологические заболевания, онкологические заболевания и др.), то при формировании реестров счетов данный случай лечения считается законченным за отчетный период, при этом статистический талон отдается на обработку в статистический отдел с записью - "продолжает болеть". Оплата производится по тарифу законченного случая ежемесячно, до окончания лечения.

7.22. В реестре счетов каждый законченный случай представляется отдельно с указанием кода основного заболевания по действующей МКБ-10 или причины оказания медицинской помощи и количеством посещений, входящих в данный случай амбулаторно-поликлинического лечения.

Не подлежат учету как посещения врачей:

- обследования в рентгеновских кабинетах, УЗИ, лабораториях и т.д.;

- консультации и экспертизы, проводимые врачебной комиссией (ВК);

- в поликлинике медицинская помощь с кодами диагнозов по МКБ-10: R00-R99 и Z00 - Z99 не подлежит оплате по способу оплаты - "за обращение" (законченный случай).

7.23. Финансовое обеспечение проведения гистологических и цитологических исследований пациентов патологоанатомическими отделениями медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по межучрежденческим расчетам на основании договоров между МО, направившей образцы на исследование, и МО, проведшей гистологическое или цитологическое исследование.

7.24. Приемы врачей, осуществляемых в период проведения всех видов диспансеризации или профилактических осмотров, оплате не подлежат, так как их стоимость входит в стоимость