Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Адыгея
от 26 мая 2017 г. N 107

"Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                  Республики Адыгея

                                  г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                              Заявление

                     на предоставление субсидии

    Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея

от ______________ 20___ г. N _______ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

                      (наименование субсидии)

    Сообщаем следующие сведения:

    1. Полное наименование получателя субсидии _____________________

    2. Почтовый адрес ______________________________________________

               (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

    3. Телефон, факс ___________ , адрес электронной почты _________

    4. ИНН _____________________

    Настоящим подтверждаю:

    - достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    - не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций

(оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов;

    - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

    - отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий,

бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед

соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

    - не являюсь получателем субсидии ______________________________

                                        (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии

и о достижении показателей результативности.

Руководитель

"________"______________ 20 _____ г.

М.П."