Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Адыгея
от 26 мая 2017 г. N 105

"Приложение N 2
к Порядку

                                              В Министерство сельского хозяйства

                                              Республики Адыгея

                                              г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                              ________________________________

                               Заявление 

                    на предоставление субсидии

    Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея

от ______________ 20 ___ г. N _______ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

                       (наименование субсидии)

    Сообщаем следующие сведения:

    1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

    2. Почтовый адрес ______________________________________________

               (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

    3. Телефон, факс ___________ , адрес электронной почты __________

    4. ИНН _____________________

    Настоящим подтверждаю:

    - достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    - не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций

(оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов;

    - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

    - отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий,

бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед

соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

    - не являюсь получателем субсидии на возмещение части фактически

осуществленных расходов по строительству, реконструкции и технического

перевооружения оросительных и осушительных систем общего и

индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических

сооружений, принадлежащих на праве собственности (аренды)

сельскохозяйственным товаропроизводителям в соответствии с иными

нормативными правовыми актами;

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики

Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии и о достижении показателей результативности.

Руководитель

"________"______________ 20 _____ г.

М.П."