Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению "О пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Тахтамукайское сельское поселение"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайское сельское поселение"

                                 ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ___________________________________

                                       (должность заявителя)

                                 Домашний адрес ____________________

                                 Паспорт серия _______ N ___________

                                 Выдан _____________________________

                                             (кем и когда)

                                 Телефон ___________________________

                            Заявление

    В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета

народных депутатов муниципального образования "Тахтамукайское

сельское поселение" "О пенсии за выслугу лет в муниципальном

образовании "Тахтамукайское сельское поселение прошу назначить мне

пенсию за выслугу лет.

    Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего

среднемесячного заработка по должности __________________________

на "___" ______________ года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности,

должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы

либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным

Законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на

трудовую пенсию по старости).

    В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с

указанным решением основаниями для приостановления или прекращения

выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных

обстоятельств письменно сообщить в администрацию муниципального

образования "Тахтамукайское сельское поселение", выплачивающую мне

пенсию за выслугу лет, в течение 5 дней со дня их наступления.

"___"__________________ года _________________ _____________________

                            (подпись заявителя) (Фамилия и инициалы)

Заявление принято "___"______________ года и зарегистрировано

под N _______

Специалист _________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. должность)

Место для печати органа

местного самоуправления