Приложение N 5. Карточка учёта спортивной судейской деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов:
"второй спортивный разряд",
"третий спортивный разряд"
и "спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

Карточка
учёта спортивной судейской деятельности

______________________________________________________________________________________________________________________ Наименование вида спорта (спортивной дисциплины), номер - код вида спорта в соответствии с Всероссийским реестром видов спорта
Фамилия					Субъект Российской Федерации					фото
Имя					Наименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Отчество (при наличии)					Адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Дата рождения (число, месяц, год)					Начало деятельности в качестве спортивного судьи (число, месяц, год)
Образование					Спортивное звание (при наличии)
Адрес (место жительства)									контактный телефон
Место работы (учебы), должность									Адрес электронной почты
Квалификационная категория спортивного судьи	Кем присвоена квалификационная категория спортивного судьи				Дата присвоения (число, месяц, год)			Реквизиты документа о присвоении квалификационной категории спортивного судьи	Должность, фамилия, инициалы лица, подписавшего документ	Подпись

Управляющий делами администрации района - начальник общего отдела

А.А. Катбамбетов