Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                  Республики Адыгея

                                  г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                             Заявление

                    на предоставление субсидии

    Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея

от ______________ 20 ___ г. N _______ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

                      (наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

                      (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                   дом, квартира)

3. Телефон, факс __________, адрес электронной почты _______________

4. ИНН _____________________

Настоящим подтверждаю:

- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства, не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

    - не являюсь получателем субсидии ______________________________

                                          (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Руководитель

"________"______________ 20 _____ г.

М.П.