Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
"О пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Энемское городское поселение"

                                  Главе муниципального образования

                                  "Энемское городское поселение"

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  __________________________________

                                         (должность заявителя)

                                  Домашний адрес ___________________

                                  __________________________________

                                  Паспорт серия ________ N _________

                                  Выдан ____________________________

                                              (кем и когда)

                                  __________________________________

                                  Телефон __________________________

                             Заявление

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Энемское городское поселение" "О пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Энемское городское поселение" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

    Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего

среднемесячного заработка по должности _____________________________

____________________________________________________________________

"_____" _______________________ года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности,

должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы

либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным

законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на

трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в исполнительный орган местного самоуправления или в администрацию муниципального образования "Энемское городское поселение", выплачивающую мне пенсию за выслугу лет в течение 5 дней со дня их наступления.

"___" __________________ года

_____________________                       ________________________

 (подпись заявителя)                          (Фамилия и инициалы)

Заявление принято "___" _________ года и зарегистрировано под N ____

Специалист _________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. должность)