Приложение N 3. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению
"О пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Энемское городское поселение"

                            Представление

                о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с ___ (статья, часть статьи) Закона Республики Адыгея от 9 августа 2010 года N 374 "О пенсии за выслугу лет" прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по

____________________________________________________________________

            (старости, инвалидности - указать нужное)

Гр. ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему государственную должность Республики Адыгея/должность государственной гражданской службы Республики Адыгея/должность муниципальной службы/должность представительной и исполнительной власти МО "Энемское городское поселение" (указать нужное)

____________________________________________________________________

                   (наименование должности)

Дата обращения в уполномоченный орган муниципального образования "Энемское городское поселение".

    Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет ____________________

____________________________________________________________________

                       (лет, месяцев, дней)

    Среднемесячный заработок

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                            (рублей)

Размер пенсии в процентах

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Уволен на основании

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

К представлению прилагаются:

1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

2) копия паспорта;

3) справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет;

4) справка о размере среднемесячного заработка;

5) справка органа, назначающего трудовую пенсию, о виде и размере назначенной пенсии;

6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по отдельным основаниям, предусмотренным Законом Республики Адыгея "О пенсии за выслугу лет".

Руководитель уполномоченного органа

_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)