Приложение N 4. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи

                      ______________________________________________

                           (наименование должности руководителя)

                      ______________________________________________

                               (наименование организации)

                      ______________________________________________

                                (Фамилия И.О. руководителя)

                      от ___________________________________________

                                 (Фамилия, Имя, Отчество)

                      _____________________________________________,

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                      _____________________________________________,

                      Документ, удостоверяющий личность ____________

                      ______________________________________________

                     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                      ______________________________________________

                      контактный телефон ___________________________

                              Заявление

              о согласии членов семьи на обработку

    персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

1. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

             рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

            подтверждающего полномочия представителя)

2. _________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,

           год рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                 доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

             подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие ________________________________________

                              (наименование территориального органа

                               труда и социальной защиты населения)

____________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно -

совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________ (_______________) _____________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)    (И.О. Фамилия)

__________________ (_______________) _____________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)    (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20 __ г.