Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 марта 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 19 марта 2018 г. N 76

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи (одиноко
проживающего гражданина) малоимущей (им)

(с изменениями от 19 марта 2018 г.)

                    Руководителю (начальнику) ___________________

                                                 (наименование

                    _____________________________________________

                     территориального органа труда и социальной

                                    защиты населения)

                               Заявление

Гр. _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства/пребывания __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Дата рождения _________________________, контактный тел. _____________________________

Паспорт: серия _______________ номер ___________________ дата выдачи _________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

Законный представитель/доверенное лицо _____________________________________________

Адрес места жительства/пребывания __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения ________________________, контактный тел. ______________________________

Паспорт: серия _______________ номер ___________________ дата выдачи _________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) ________

____________________________________________________________________ ______________

серия __________________ номер _______________________ дата выдачи __________________

Прошу:

/\

\/ оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

в виде единовременной денежной выплаты на

_________________________________________________________________

                        (указывается цель)

/\

\/ выдать справку, подтверждающую назначение государственной

социальной помощи, на имя

_________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

/\

\/ выдать справку о признании моей семьи (меня) малоимущей (им)

на имя __________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество члена семьи)

Имею состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Род занятий, основной вид доходов
1			заявитель
2
3
4
5

Прилагаю документы в количестве _________________________ штук.

Дополнительно сообщаю, что за три месяца, предшествующие месяцу обращения, моя семья получила:

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации ____________________________________________________________ руб.;

- алименты, полученные не по исполнительному документу (по устной договоренности сторон) _________________________________________________________________ руб.;

- проценты по банковским вкладам _________________________________________ руб.;

- наследуемые и подаренные средства _______________________________________ руб.;

- доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности _______________ руб.;

- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего на праве собственности ____________________________________ руб.;

- другие виды доходов (указать какие) _______________________________________ руб.

В личном подсобном хозяйстве имею:

- крупный рогатый скот (на мясо)   _________________ голов;

- коровы (молоко)                  _________________ голов;

- крупный рогатый скот (на племя)  _________________ голов;

- свиньи (на мясо, сало)           _________________ голов;

- овцы, козы (на мясо)             _________________ голов;

- лошади (на мясо)                 _________________ голов;

- птицы всех видов (на мясо, яйца) _________________ голов;

- кроликов, нутрий (на мясо)       _________________ голов;

- пчелосемьи (мед)                 _________________ штук;

- земельный участок                _________________ соток.

Примечание: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки достоверности представленных мною сведений не возражаю.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму обязуюсь возместить в полном объеме.

Я даю согласие на получение территориальным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных несовершеннолетних детей).

"_____" _______ 20 ___ года      ____________ (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "____" _________ 20 _____ года

_ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отреза _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "____" _________ 20 _____года