Приложение N 4. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи (одиноко
проживающего гражданина) малоимущей (им)

                     _______________________________________________

                          (наименование должности руководителя)

                     _______________________________________________

                                (наименование организации)

                     _______________________________________________

                                (Фамилия И.О. руководителя)

                     от ____________________________________________

                                  (Фамилия, Имя, Отчество)

                     ______________________________________________,

                     проживающего(ей) по адресу: ___________________

                     ______________________________________________,

                     Документ, удостоверяющий личность _____________

                     _______________________________________________

                     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                     _______________________________________________

                     контактный телефон ____________________________

                              Заявление

              о согласии членов семьи на обработку

    персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

1. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

             рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

            подтверждающего полномочия представителя)

2. _________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,

           год рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                 доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

             подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие ________________________________________

                              (наименование территориального органа

                               труда и социальной защиты населения)

____________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно -

совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги по выдаче справки о признании семьи (одиноко

проживающего гражданина) малоимущей(им).

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________ (_______________) _____________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)    (И.О. Фамилия)

__________________ (_______________) _____________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)    (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20 __ г.