Приложение N 4. Заявление о продлении срока выполнения муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"
на территории муниципального образования
Кужорское сельское поселение"

                       В администрацию муниципального

                       образования "Кужорское сельское поселение"

                       От _______________________________________

                             (полное наименование юридического

                                 лица, ФИО физического лица,

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                         юридический адрес и адрес для почтовых

                                отправлений - для юр.лица,

                       __________________________________________

                         адрес регистрации и адрес для почтовых

                               отправлений - для физ.лица)

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                           (серия, номер, наименование органа

                            выдавшего документ, дата выдачи)

                       __________________________________________

                                    (ИНН, КПП, ОГРН)

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       Адрес (юридический, проживания):

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       Представитель: ___________________________

                                        (ФИО физического лица,

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                         адрес регистрации и адрес для почтовых

                                отправлений - для физ.лица)

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                            (серия, номер, наименование органа

                              выдавшего документ, дата выдачи)

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                       телефон заявителя: _______________________

                       Доверенность _____________________________

                                        (дата выдача, номер)

                           Заявление

Прошу (просим) продлить срок выполнения муниципальной услуги,

в связи _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сроком на _______________________________________________________

Заявитель:______________________________   ______________________

          Ф.И.О. должность представителя          Подпись

              юридического лица,

            Ф.И.О. физического лица