Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации МО "Красногвардейский район"
по предоставлению муниципальной услуги "Прием
заявлений, документов, а также постановки граждан
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
на территории МО "Красногвардейский район"

                                  Акт

              обследования жилищных условий заявителя

___________________________                 _____________________ г.

    (населенный пункт)                      (дата, составления акта)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Проживающий в ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Представители жилищной комиссии: ___________________________________

____________________________________________________________________

на месте произвели проверку жилищных условий, при этом установлено

следующее:

1. Занимаемая площадь (количество комнат, их жилая площадь,

вспомогательные помещения и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Дом принадлежит _________________________________________________

3. Краткая характеристика дома (дом каменный, деревянный, ветхий;

комнаты сухие; светлые, сырые, изолированные и т.д.) _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Благоустройство квартиры ________________________________________

____________________________________________________________________

5. На кого открыт счет _____________________________________________

6. Кто проживает на данной площади:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к заявителю	Место работы и должность

7. Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте (семья

погибшего, инвалида Отечественной войны, заболевание, пенсионер,

инвалид, ветеран, многосемейный, одинокая мать (отец) и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Прочие данные: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи: ____________________________       ________________________

                   (ФИО)                            (подпись)

         ____________________________       ________________________

                   (ФИО)                            (подпись)

         ____________________________       ________________________

                   (ФИО)                            (подпись)

Подпись заявителя:

И.о. управляющего делами администрации района - начальника общего отдела

Х.Н. Хутов