Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешение на ввод объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

                кому: наименование органа местного самоуправления

                от кого:_________________________________________

                    (наименование юридического лица - застройщик,

                _________________________________________________

                   планирующего осуществлять строительство или

                                  реконструкцию;

                _________________________________________________

                       ИНН; юридический и почтовый адреса;

                _________________________________________________

                           Ф.И.О. руководителя; телефон;

                _________________________________________________

                    банковские реквизиты (наименование банка,

                                 р/с, к/с, БИК))

                              Заявление 

                    от "___" ___________ 20 __ г.

Прошу выдать разрешение на ввод объекта

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

в эксплуатацию, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка, условный номер

                     участка, площадь участка)

Положительное заключение органа государственного строительного

надзора _________________________________________________________

       (наименование органа выдавшего заключение о соответствии)

от "___" _________ г. N _____.

Застройщик ______________________________________________________

                     (должность, подпись, Ф.И.О.)

Приложение:

1.

2.

... (перечень документов, установленных частью 3 и 4 статьи 55

Градостроительного кодекса Российской Федерации).

"___" ______________ 20 ___ г. М.П.