Приложение. Запрос о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных

Приложение
к Правилам рассмотрения в администрации
МО "Победенское сельское поселение"
запросов субъектов персональных
данных или их представителей

                        Главе МО "Победенское сельское поселение"

                        _________________________________________

                                  (имя, отчество, фамилия)

                        _________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество субъекта

                              персональных данных или его

                        _________________________________________

                          представителя в родительном падеже)

                        _________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи основного

                               документа, удостоверяющего

                        _________________________________________

                         личность субъекта персональных данных

                                 или его представителя,

                        _________________________________________

                            наименование выдавшего его органа)

                        _________________________________________

                               (адрес места жительства)

(В случае если с запросом о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных, обращается представитель субъекта персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.)

                              запрос

(Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в отношениях с администрацией района (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных администрацией МО "Победенское сельское поселение".)

Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки

________________________________________________________________

     (моих персональных данных/персональных данных субъекта

      персональных данных, чьим представителем он является)

в администрации МО "Победенское сельское поселение": ____________

                                                     (указывается

_________________________________________________________________

перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14 Федерального

       закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  данных", которые должна предоставить администрация поселения)

__________________ _____________________

     (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________

     (дата)