Приложение. Заявление о включении дворовых территорий, подлежащих благоустройству в 2018 - 2022 гг. в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" на территории Белосельского сельского поселения Красногвардейского района на 2018 - 2022 гг."

Приложение
К Порядку предоставления, рассмотрения
и оценки предложений заинтересованных
лиц о включении дворовых территорий,
подлежащих благоустройству в 2018 - 2022 году
в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды" на территории
Белосельского сельского поселения
Красногвардейского района на 2018 - 2022 годы"

                           В администрацию Белосельского сельского

                           поселения Красногвардейского района

                           _______________________________________

                            (указывается фамилия, имя, отчество

                                   представителя полностью)

                           _____________________________________ ,

                           проживающий(ая) по адресу:

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           номер контактного телефона:

                           _______________________________________

                             Заявление 

     о включении дворовых территорий, подлежащих благоустройству 

     в 2018 - 2022 году в муниципальную программу "Формирование 

      современной городской среды" на территории Белосельского 

сельского поселения Красногвардейского района на 2018 - 2022 годы"

В целях осуществления благоустройства прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома __________________________________

________________________________________________________________

            (указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" на территории Белосельского сельского поселения Красногвардейского района на 2018 - 2022 годы".

Приложения:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Фотоматериалы (на электронном носителе), отражающие фактическое состояние дворовой территории;

3. Копию и оригинал для обозрения кадастрового паспорта земельного участка (при наличии).

4. Копию эскизного проекта, предпроектную разработку (при наличии);

5. Копию проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

__________ ______________________

 (подпись)       (Ф.И.О.)

          Согласие на получение персональных данных

В целях соблюдения Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю своё согласие на обработку моих персональных данных администрацией Белосельского сельского поселения Красногвардейского района, для получения государственной (муниципальной) услуги, и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании согласия. Настоящее согласие дается мною бессрочно, но может быть отозвано посредством направления мною письменного уведомления в администрацию Белосельского сельского поселения Красногвардейского района не менее чем за 2 рабочих дня до момента отзыва согласия. Отказ в предоставлении моих персональных данных влечет невозможность администрации Белосельского сельского поселения Красногвардейского района исполнить свои функции по определению возможности предоставления государственных (муниципальных) услуг.

Дата                                  Личная подпись