Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности, в виде предоставления единовременной материальной помощи на частичное возмещение ущерба в связи с произошедшей чрезвычайной ситуацией 26 мая 2017 г.

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 18.09.2017 г. N 210

                             Заявление 

  на оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам,

     являющимся получателями страховых пенсий по старости и по 

  инвалидности, в виде предоставления единовременной материальной 

   помощи на частичное возмещение ущерба в связи с произошедшей 

              чрезвычайной ситуацией 26 мая 2017 года

Руководителю (начальнику) ________________________________________

                                     (наименование

__________________________________________________________________

   территориального органа труда и социальной защиты населения)

Я, _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) ________________________________________________

_______________________________________________ тел. _____________

        (почтовый адрес заявителя)

паспорт __________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Уполномоченный представитель _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                                      заявителя полностью)

паспорт __________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

В соответствии с Порядком оказания в 2017 году адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности, в виде предоставления единовременной материальной помощи на частичное возмещение ущерба в связи с произошедшей чрезвычайной ситуацией 26 мая 2017 года, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 30 мая 2017 года N 98, прошу оказать адресную социальную помощь.

Прошу перечислить адресную социальную помощь на лицевой счет

N _____________________, открытый в кредитном учреждении (банке)

__________________________________________________________________

                       (наименование банка)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений,