Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на предоставление услуг в организациях, участвующих в эксперименте

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 28 сентября 2017 г. N 227

Руководителю

территориального органа

труда и социальной защиты

населения Министерства труда

и социального развития

Республики Адыгея (по месту

жительства)

от________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

_________________________

_________________________

Заявление о выдаче сертификата на предоставление услуг в организациях, участвующих в эксперименте

Прошу выдать сертификат на предоставление услуг по комплексной

реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические

средства или психотропные вещества без назначения врача.

С порядком проведения в Республике Адыгея эксперимента по комплексной

реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства

или психотропные вещества без назначения врача, с условиями и сроками

предоставления услуг по социальной реабилитации с использованием

сертификата, а также информацией о деятельности организаций,

участвующих в эксперименте, ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

__________________   ____________________   ________________________

       Дата                Подпись             Расшифровка подписи