Приложение N 3. Заявление о зачислении ребенка в списки детей, нуждающихся в подвозе в образовательную организацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
Предоставление информации об организации
бесплатных регулярных перевозок детей
на школьном маршруте в образовательных
организациях, расположенных на территории
муниципального образования "Шовгеновский район"

                           Руководителю _________________________

                                        (наименование учреждения)

                           ______________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                           ______________________________________

                                        (ФИО родителя)

                           ______________________________________

                           дом. адрес ___________________________

                           ______________________________________

                           дом. телефон _________________________

                           сот. телефон _________________________

                            заявление

Прошу зачислить моего сына / дочь _______________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

в списки детей, нуждающихся в подвозе в образовательную организацию.

Дата рождения __________________ Школа _______ Класс ____________

Родители:

Фамилия ____________ имя ____________ отчество __________________

Место работы ____________________________________________________

Должность _______________________________________________________

рабочий тел:___________________

Дата ____________________ Подпись _______________________

Приложения к заявлению:

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение) персональных данных

____________________________________________________________________ __

Дата ____________________ Подпись ___________________