Приложение N 3. Заявление о принятии ребенка в детский оздоровительный лагерь с дневным пребыванием

Приложение N 3
к Административному регламенту
Предоставление информации об организации
отдыха детей в каникулярное время в образовательных
организациях, расположенных на территории
муниципального образования "Шовгеновский район"

                           Руководителю _________________________

                                        (наименование учреждения)

                           ______________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                           ______________________________________

                                        (ФИО родителя)

                           ______________________________________

                           дом. адрес ___________________________

                           ______________________________________

                           дом. телефон _________________________

                           сот. телефон _________________________

                            заявление

Прошу принять моего сына / дочь _________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

в детский оздоровительный лагерь с дневным пребыванием с ______ по ________ 20 __ года.

Дата рождения _______________________ Школа _______ Класс ____________

Родители:

Фамилия __________________ имя _________________ отчество _________________________

Место работы ________________________________________________________

Должность ________________________________________________

рабочий тел: ___________________

Статус семьи - нужное подчеркнуть:

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учете в КДН; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

Дата ____________________ Подпись _______________________

Приложения к заявлению:

1. Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) с указанием места регистрации.

2. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка.

3. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка.

4. Копия документа, подтверждающего льготную категорию (при наличии).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение) персональных данных

____________________________________________________________________ ___

Дата ____________________ Подпись ___________________