Приложение N 3. Заявление о предоставлении бесплатного питания

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Организация питания обучающихся в
общеобразовательных организациях
муниципального образования
"Шовгеновский район"

                           Руководителю _________________________

                                        (наименование учреждения)

                           ______________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                           ______________________________________

                                        (ФИО родителя)

                           ______________________________________

                           дом. адрес ___________________________

                           ______________________________________

                           дом. телефон _________________________

                           сот. телефон _________________________

                            заявление

Прошу предоставить бесплатное питание ___________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Школа _______ Класс ____________

Родители:

Фамилия ____________________ имя ________________ отчество _________________________

Место работы ________________________________________________________

Должность ________________________________________________

рабочий тел:___________________

Дата ____________________ Подпись _______________________

Приложения к заявлению (отметить):

1) заявление об отнесении обучающегося ОО к категории обучающихся, находящихся в трудной жизненной ситуации, по форме, установленной ОО;

2) один из следующих документов:

а) копию удостоверения беженца с указанием сведений о членах семьи, не достигших возраста 18 лет, лица, признанного беженцем;

б) копию удостоверения вынужденного переселенца с указанием сведений о членах семьи, не достигших возраста 18 лет, лица, признанного вынужденным переселенцем;

в) справку, выдаваемую территориальным органом труда и социальной защиты населения Министерства труда и социального развития Республики Адыгея в порядке, установленном Министерством труда и социального развития Республики Адыгея:

- о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им);

- подтверждающую статус жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

г) справку из органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних - для обучающихся, оказавшихся в экстремальных условиях, жертв насилия, обучающихся с отклонениями в поведении, обучающихся, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение) персональных данных

____________________________________________________________________ ___

Дата ____________________ Подпись ___________________