Приложение N 3. Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Зачисление детей в общеобразовательные
организации, расположенные на территории
муниципального образования "Шовгеновский район"

                              Заявление

           о приеме в общеобразовательную организацию

                   Руководителю _________________________________

                                (наименование общеобразовательной

                                            организации)

                   ______________________________________________

                   ______________________________________________

                                   (ФИО заявителя)

                   Адрес регистрации: ___________________________

                   ______________________________________________

                   Адрес проживания:

                   ______________________________________________

                   ______________________________________________

                   ______________________________________________

                    (документ, удостоверяющий личность заявителя

                         (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                   Контактный телефон: __________________________

                   е-mail: ______________________________________

                              Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -

_________________________________________________________________

             (ФИО ребенка, дата и место рождения)

_________________________________________________________________

 (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем

выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи,

                            кем выдан))

_________________________________________________________________

                      (место регистрации)

_________________________________________________________________

                      (место проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в

общеобразовательные организации: ________________________________

                         (в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной

общеобразовательной программе: __________________________________

                               (в случае наличия указывается вид

                                    адаптированной программы)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации образовательной

организации, уставом образовательной организации ознакомлен.

Дата: ______________________ Подпись _________________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации.

Дата: ______________________ Подпись _________________________