Приложение N 11. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 11
к административному регламенту

В Министерство сельского хозяйства

Республики Адыгея

г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

________________________________

________________________________

Заявление на предоставление субсидии

Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея

от ______________20___г. N _______ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

(наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс __________________ , адрес электронной почты

_________________________

4. ИНН _____________________

Настоящим подтверждаю:

- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических лиц, местом регистрации которых является государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при

проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических

лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства, не имею

ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет

бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, и иная

просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы

Российской Федерации;

- не являюсь получателем субсидии __________________________________________

                                            (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений

и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея, органами

государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и

порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством

Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Руководитель

"________"______________20_____г.

М.П.