Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к административному регламенту

В Министерство сельского хозяйства Республики Адыгея г. Майкоп, ул. Гагарина, 20 _______________________________ ________________________________

Заявление
на предоставление субсидии

Во исполнение постановления Кабинета Министров Республики Адыгея

от ______________20___г. N _______ прошу предоставить субсидию

________________________________________________________________

                   (наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _____________________

________________________________________________________________

2. Почтовый адрес ______________________________________________

________________________________________________________________

    (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс __________________ , адрес электронной почты

______________________

4. ИНН _____________________

Настоящим подтверждаю:

- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов РФ перечень государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или)

не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при

проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации

субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность

перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской

Федерации;

- не являюсь получателем субсидии

_________________________________________________________________

                       (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии

и о достижении показателей результативности.

Руководитель

"________"______________20_____г.

М.П.