Приложение N 1. Анкета претендента на получение именной премии Республики Адыгея для лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 17.11.2017 г. N 280

                                Анкета 

     претендента на получение именной премии Республики Адыгея 

            для лиц с ограниченными возможностями здоровья

1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________

2. Год рождения (число, месяц, год) ______________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________

4. Группа инвалидности (с указанием категории инвалидности) ______

__________________________________________________________________

 (инвалидность по слуху: глухой, слабослышащий; инвалидность по

    зрению: слепой, слабовидящий; инвалидность, связанная с

  нарушением опорно-двигательного аппарата: инвалид-колясочник,

                     ДЦП; по общему заболеванию)

5. Причина инвалидности __________________________________________

                           (ребенок-инвалид, инвалид с детства,

                             инвалид общего заболевания и др.)

__________________________________________________________________

6. Номинация, в которой участвует соискатель _____________________

__________________________________________________________________

 ("образование и наука"; "литература и искусство"; "техническое

 и народное творчество"; "физическая культура и спорт"; "успехи

                    в общественной деятельности")

7. Выдвижение претендента на получение премии от организации _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (исполнительный орган государственной власти Республики Адыгея,

    орган местного самоуправления, некоммерческая организация)

8. Род деятельности ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Характеристика ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (подробное описание)

10. Достижения и награды _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся

                           у соискателя)

11. Место работы или учебы _______________________________________

12. Был ли ранее лауреатом именной премии, в каком году, в какой

номинации ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ ___________________

                             (подпись)        (Ф.И.О.)

МП

"___" _____________ 20 ___ г.