Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 5 декабря 2017 г. N 310

Форма

Заявка о выплате компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Республики Адыгея, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), за предоставленные гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальными программами предоставления социальных услуг

Прошу выплатить ____________________________________________________

                   (полное наименование организации-поставщика

                     социальных услуг в соответствии с уставом)

____________________________________________________________________

компенсацию в соответствии с Порядком выплаты и размером компенсации

поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков

социальных услуг Республики Адыгея, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа), за предоставление гражданам

социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой

предоставления социальных услуг, утвержденным постановлением

Кабинета Министров Республики Адыгея от 17 апреля 2015 года N 77.

Сообщаю, что _______________________________________________________

              (наименование организации-поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг Республики Адыгея,

но не участвует в 20__ году в выполнении государственного задания

(заказа) за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея.

На осуществление Министерством труда и социального развития Республики

Адыгея и органом государственного финансового контроля Республики Адыгея

проверок соблюдения условий и порядка предоставления компенсации согласен.

Реквизиты организации:

Место нахождения: _________________________________________________,

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП ___________________________________________________________,

р/сч: _____________________________________________________________,

БИК: ______________________________________________________________,

Наименование банка:

ОКВЭД: ____________________________________________________________,

К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.

Настоящим подтверждаю, что вся предоставленная информация является

полной и достоверной.

Руководитель или иное уполномоченное лицо организации-поставщика социальных услуг

_________________ ______________ __________________

    (должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.