Приложение N 3. Форма заявления для юридических лиц

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление сведений об объектах
имущества, предназначенного для
предоставления во владение и (или)
в пользование субъектам малого и
среднего предпринимательства и
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства"

                              Форма

      (для юридических лиц) в Администрацию МО "Майкопский район"

Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с

учредительными документами) _____________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица _________________

Фамилия, имя, отчество руководителя

юридического лица _______________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

Юридический адрес

Индекс __________________ Регион ________________________________

Район _______________________ Населенный пункт __________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _______________ Корпус _____________ Квартира _______________

Почтовый адрес

Индекс __________________ Регион ________________________________

Район _______________________ Населенный пункт __________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _______________ Корпус _____________ Квартира _______________

Контактные             Мобильный телефон: _______________________

данные                 Адрес электронной почты: _________________

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя

(уполномоченного лица)

Вид _____________________________________________________________

Серия ________________________ Номер ____________________________

Выдан _______________________ Дата выдачи _______________________

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс __________________ Регион ________________________________

Район _______________________ Населенный пункт __________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _______________ Корпус _____________ Квартира _______________

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс __________________ Регион ________________________________

Район _______________________ Населенный пункт __________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _______________ Корпус _____________ Квартира _______________

Контактные             Мобильный телефон: _______________________

данные                 Адрес электронной почты: _________________

                            Заявление

Прошу предоставить сведения об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования "Майкопский район" предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Вышеуказанные сведения прошу предоставить в ______ экземпляре (ах).

Представлены следующие документы

1 _______________________________________________________________

2 _______________________________________________________________

3 _______________________________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки при личной явке в администрацию муниципального образования "Майкопский район"

направить по почте

________________________    _____________________________

         Дата                        Подпись/ФИО