Приложение N 3. Представление к присвоению почетного звания "Почетный гражданин муниципального образования "Город Майкоп"

Приложение N 3
к Положению о формах и порядке поощрений
в муниципальном образовании "Город Майкоп"

                            Представление 

         к присвоению почетного звания "Почетный гражданин 

              муниципального образования "Город Майкоп"

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________

                             (точное наименование предприятия,

                            объединения, учреждения, организации,

                                  министерства, ведомства)

3. Пол _________________

         (муж., жен.)

4. Дата рождения _______________________

                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

                 (республика, край, область, округ, город, район,

                               поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________

                          (специальность по образованию,

                            наименование год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и учебного

заведения, даты награждений _____________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________

10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли ____________

11. Трудовая деятельность ______________ (включая учебу в высших

и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12. Характеристика, с указанием конкретных заслуг, представляемого к поощрению:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _____________

__________________________________________________________

Инициатор присвоения звания "Почетный гражданин муниципального

образования "Город Майкоп" _____________ ________________________

                             (подпись)     (фамилия, инициалы)