Приложение 1. Заявление на разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление
земляных работ"

                                Главе муниципального образования

                                "Джерокайское сельское поселение"

                                от ______________________________

                                   (ф.и.о. заявителя/наименование

                                _________________________________

                                 организации, должность, ф.и.о.)

                                проживающего(ей) ________________

                                _________________________________

                                   (адрес регистрации, телефон)

                                _________________________________

                              Заявление 

         на разрешения на осуществление земляных работ

Прошу Вас выдать разрешение на осуществление земляных

работ/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть)

для _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (указать цель проведения земляных работ)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________

_________________________________________________________________

сроком с ____________________ по _____________________________ г.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

                                    Дата: _______________________

                                    Подпись: ____________________