Приложение N 2. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление муниципального
имущества в аренду или
безвозмездное пользование"

Главе МО "Блечепсинское сельское поселение" _____________________________________

                               Заявление 

           о предоставлении в безвозмездное пользование 

                       муниципального имущества

Заявитель: ______________________________________________________

  (организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________

                    (город, улица, дом, контактный телефон)

Свидетельство о государственной регистрации заявителя:

серия _______ N _______________

ОГРН ____________, когда и кем выдано: __________________________

ИНН/КПП заявителя: ______________________________________________

Прошу предоставить в безвозмездное пользование

_________________________________________________________________

      (указывается наименование, характеристика имущества)

_________________________________________________________________

             (адрес, площадь, этаж, номера комнат)

Вид деятельности ________________________________________________

                    (указывается цель использования имущества)

_________________________________________________________________

Основания для предоставления муниципального имущества в

безвозмездное пользование без проведения торгов -

_________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________

                    (перечень прилагаемых документов)

Подпись заявителя: ________________/_____________________________

(Ф.И.О.)

М.П. Дата "____" ______________ 20 __ г.