Приложение N 12. Справка о захоронении умершего

Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
документов (выписок и справок) населению
МО "Натырбовское сельское поселение"
для предоставления в организации
и учреждения по месту требования"

                              Справка

                     о захоронении умершего

Дана ____________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающего (ей) по адресу: Республика Адыгея, Кошехабльский район, с. Натырбово, ул. ________________________________________________ дом ______________________

в том, что он (она) действительно произвела похороны

_________________________________________________________________

   (указывается родство (матери, отца, сестры, брата и т.д.)

умершего (ей) ___________________________________________________

       (указывается дата смерти, фамилия, имя, отчество умершего)

проживавшего (ей) по адресу: Республика Адыгея, Кошехабльский район, с. Натырбово, ул. ________________________________________________ дом ______________________

похороны произведены на кладбище в

_________________________________________________________________

   (указывается местонахождения кладбища и способ захоронения)

Справка дана для предъявления по мету требования

Глава администрации МО

"Натырбовское сельское поселение" ___________ ___________________

                                    подпись           ФИО

Исполнитель:

_______________________________ _________________________

   (Фамилия, имя, отчество)            (подпись)