Приложение N 5. Справка о совместном проживании умершего на момент смерти

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
документов (выписок и справок) населению
МО "Натырбовское сельское поселение"
для предоставления в организации
и учреждения по месту требования"

                               Справка

        о совместном проживании умершего на момент смерти

Дана в том, что умерший _________________________________________

                        (указывается число, месяц, год и фамилия,

                                   имя, отчество умершего)

На момента смерти проживала с ___________________________________

                                (указывается родство, фамилия,

                                         имя, отчество)

по адресу: Республика Адыгея, Кошехабльский район, с. Натырбово, ул. ______________

____________________________________________________________________ _________

Справка дана для предъявления по месту требования.

Основание: похозяйственная книга N _________ л/сч _____________

Глава администрации

МО "Натырбовское сельское поселение" _______________ ____________

                                          (ФИО)        (подпись)

Исп.: ___________

Тел.: ___________