Приложение N 7. Акт материально-бытового положения семьи заявителя для назначения материальной помощи

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан"

                            Акт N _______

          материально-бытового положения семьи заявителя

                для назначения материальной помощи

1. Ф.И.О. ______________________________________________________________

2. Год рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес ______________________________________________________

______________________________________, тел. _____________________________

1. Паспорт: серия ______ N ___________, выдан _____________________________

2. Категория заявителя __________________________________________________

3. Последнее место работы ________________________________________________

4. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы	Размер дохода

1. Наличие подсобного хозяйства _____________________________________________

2. Жилищные условия __________ кв. м. _____ комнат _______

вид собственности ____________________________________________________________

коммуникации ___________________________________________________________

транспортные средства ____________________________________________________

1. Наличие льгот __________________________________________________________

2. Необходимая помощь _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

1. Заключение комиссии _________________________________________________

___________________________________________________________________

Ознакомлен: (роспись заявителя) __________________________________________

Акт составлен Росписи: 1. _______________

2. _______________

3. _______________

"____" ______________ 20 ___ г.