Приложение N 1. Заявление о выдаче архивной копии документа, подтверждающего право (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих право

                                      Образец (для физических лиц)

                                Заявление 

     о выдаче архивной копии документа, подтверждающего право

                                Главе администрации МО

                                "Натырбовское сельское поселение"

                                _________________________________

                                              (ФИО)

                                Паспортные данные _______________

                                                  (серия, номер)

                                _________________________________

                                _________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                                Дата рождения ___________________

                                Адрес: __________________________

                                Тел. ____________________________

                                e-mail ____________ (при наличии)

                                действующий по доверенности

                                N ____________ от _______________

                                за ______________________________

                                               (ФИО)

Прошу выдать копию _____________________________________________________________

Я согласен (а) на обработку персональных данных в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Прошу направить ответ (подчеркнуть нужное):

1. почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

2. по электронной почте по адресу: _________________________________________

Подпись заявителя ____________________ _________________________

                     (расшифровка)              (Дата)